Skrevet af gæsteskribent CS-behandler Karin Siff Munck, 2019
I debatprogrammer, i sundhedsudsendelser, i artikler og i radioudsendelser, hvor der drøftes alternative og komplementære metoder, stopper al snak ved udsagnet: Det er ikke evidensbaseret! Fik du den! Implicit, at så kan det ikke anvendes eller støttes forskning økonomisk.
Et godt eksempel herpå er, da Lars Mygind fortalte om sit syn på kræft i Radio 24-7, og om den komplementære metode, han har arbejdet med i mange år. Radioen have også inviteret en overlæge til at gå ind i en drøftelse. Den inviterede læge toner frem i studiet og trækker straks kortet: Kræftbehandling er evidensbaseret, lægearbejdet skal være evidensbaseret er budskabet. Og underforstået: ”Det er din metode ikke”. Det gøres pænt og ordentligt, men jokeren er evidens. Lars Mygind tier desværre. Denne problematik og arrogance er kendt. Men spørgsmålet er om alt lægearbejde er evidensbaseret? Er alle sundhedsydelser evidensbaseret? Eller er det kejserens nye klæder og/eller kaninen i hatten? Døm selv!
Hvorfor evidens
Evidensbasering handler generelt om at udarbejde retningslinjer for god praksis uanset hvor det finder sted. Ønsket er til enhver tid at tage afsæt i den bedst mulige viden om, hvilke indsatser, der virker, henholdsvis ikke virker. Det er et flot sigte med centrale begrænsninger. Men er det realistisk? Den verden vi lever i er kompleks, vi er selv hver især komplekse, foranderlige, levende og dynamiske med uforudsigelige skift og brud, og vi er som beboere i denne verden underlagt samme præmisser. Der er i dag større forståelse for, at menneskekroppen er et skabende ”energi værksted”, der mere kan sammenlignes med et symfoniorkester end med et kemiværksted. Kroppen består af optil 75% vand, kemi og bevidsthed. Vi er underlagt naturens og fysikkens energilove om bevægelse og forandring, mere end mennesket kan forstås som materie, der kan måles, vejes og korrigeres med kemi. Men de menneskelige faktorer er afgørende også i forskning og evidensforskning.
Evidensbevægelsens rationale er forankret i dels et ønske om at bidrage til, at der ikke bruges ressourcer på interventioner, der ikke er belæg for virker, dels at synliggøre gode standarder for professionel praksis, som så aktuel praksis kan vurderes op imod.
Den evidensbaserede tænkning står derfor for både en fejlrettelsestænkning og en mere formålsrationel tænkning, og for en opfattelse af at der i en behandling kan slås en lige streg mellem årsag og virkning af en indsats.
Som det fremstår i dag, er der tale om en evidensbølge i eksplosiv udvikling og i en form, der nærmest har karakter af et korstog! Senest ved indførelse af sundhedsplatformen, der har en standardiseret ”kogebog” for stort set alle indsatstyper, og hvor enhver afvigelse i udførelsen af opgaven skal noteres. Det der foregår kan tolkes, som om data og dokumentation af de konkrete behandlings- og plejeprocesser alene kan sikre evidens, og fremstår som en kerneydelse der kan stå alene. Patientens udbytte og oplevelse af de gennemførte behandlinger er kommet ned i hierarkiet eller udeladt, forstået som uanvendelig snak.
Brug af ”evidenskortet” er også som tidligere nævnt, central i de offentlige systemers kritik og modstand mod at åbne op for mere seriøst samarbejde og brug af alternative og komplementære behandlinger. Det er en god ide: ”At vælge det der virker bedst, skader mindst i krop og miljø og samtidig koster mindst på kort og længere sigt”, udtalte en tidligere sundhedsminister på en LNS-konference. Ideen var et forsøg på at stoppe med at tale om komplementære og konventionelle behandlinger som to uforenelige verdener, men som én verden og en verden med fælles formål og mål: at langt flere mennesker kan få udbytte af deres behandlinger og patienterne i videst mulig omfang undgå at blive livsvarige medicinbrugere eller misbrugere.
I DR 2 udsendelsesrække om alternativ behandling med Spang Olsen som vært var overlægerne henholdsvis Jannich Helweg Petersen, Rigshospitalet og Asbjørn Mohr Dewes, Aalborg Universitetshospital gennemgående faglige repræsentanter i debatten om: Hvad er det? Og virker det? Fantastiske udsendelser, der på bedste vis illustrerer, hvor dårlige vi mennesker er til at åbne op for det, vi ikke umiddelbart kender til eller forstår.
Det blev oplyst i udsendelsen 18.1.2018, at 70% af patienterne har prøvet alternativ behandling og 40% af befolkningen som helhed. Der er 2,5 gange flere kvinder end mænd, men mænds brug er i hastig stigning. Det er en udvikling, der er sket på ca. 20 år. Det oplyses ligeledes af en af lægerne, at placeboeffekten er på 30-33% og en del af al behandling, uanset om det er lægebehandling eller komplementær behandling. I behandling på hospitaler er det 30-40% af alle, der har effekt af den givne behandling, medicinsk, kirurgisk og smertebehandling. Når det derfor udtales af læger, at patienters og borgeres oplevede af effekt af alternative og komplementære behandlinger kun er en placebo effekt, så kan dette budskab jo roligt modtages med oprejst faglig pande.
Der er kun tale om procentuelle forskelle i gennemsnit i forhold til udbytte af sundhedsvæsnets ydelser. Jeg vil ikke her komme ind på det samfundsøkonomiske perspektiv, kun at det er værd at tænke over!
Evidensbegrebet
I det følgende vil jeg afgrænse mig til evidensbegrebets anvendelse i sammenhæng med mennesker og behandlinger. Det startede med lodtrækningsforsøg. Måske kan I huske dengang det kom frem, at lægers behandlinger foregik ved lodtrækning. F.eks. om der skulle lokal- og radikalopereres ved brystkræft, foregik det ved lodtrækning. Det var lidt for åbenlyst uetisk. Og uprofessionelt.
Evidensbevægelsen får rigtig fat i 70’erne, da det i WHO-regi bliver klart, at mange behandlinger ikke som ønsket gav raske mennesker, men blot andre gener og øget medicinforbrug. Det skete samtidig med, at det var klart, at sundhedsvæsnets ressourcer ikke er uendelige. Det troede man faktisk i den politiske og sundhedsvidenskabelige opblomstringstid efter 2. Verdenskrig. Alt kunne behandles, det var kun et spørgsmål om tid og teknologi, som det i dag står i de medicinske historiebøger. Men pengene til denne illusion rakte ikke. I 1970’erne argumenterer epidemiologen Archie Cochrane for nødvendigheden af at prioritere de begrænsede ressourcer inden for sundhedsvæsenet på baggrund af gennemført fair test (Cochrane 1999, 1972). Den fair test, der kom frem, var evidens og evidensbasering.
Problemet i dag er, at evidensbegrebet ikke er afklaret, men fortsat er et flertydigt begreb, og at disse mange nye tiltag ikke nødvendigvis har givet borgerne mere sikkerhed for at få den bedste behandling. I stedet får de den behandlingsform, hvor der har været midler til at den få den igennem evidensmaskineriet. En behandlings evidensbasering er en stringent, langsommelig, besværlig proces med oftest uanede mængder af dokumentation udført ud fra regler fastsat i et ekspertstyret (medicinsk) evidenshierarki. I det hierarki er det randomiserede kliniske dobbeltblind forsøg ”konge”. Det er også den dyreste metode, og den metode der er mest velegnet i behandlingsmetoder, der bygger på en lineær og entydig målbar kundskabsforståelse. Metoden har rod i det naturvidenskabelige kundskabsfelt uden indarbejdelse af andre videnskabsretninger. Mennesket som et levende væsen i velvære og sygdom, kan ikke rummes i den logik.
Cochrane Instituttet i København ved Rigshospitalet var indtil for nylig ledet af læge Peter Gøtzsche, der i sine bøger og på mange andre måder er en nøglerepræsentant for denne evidenskultur og -logik. Det er i den ånd hans bøger og kritik af psykiatrien, af al kræftbehandling og af alternativ og komplementær behandling skal forstås. ”Luk det ned, der er ikke evidens for noget af det” er hans meget korte bud! Han har ret ud fra Cohrane Instituttets og hans egen faglige ideologi og logik.
Gid verden, mennesker og helbred var så enkel, som det udtrykkes af denne mand. De fag og fagområder, der arbejder med hele mennesker i det levede livs muligheder og modgange, må ryste på hovedet.
Derfor er spørgsmålet i dag om evidensjagten ud fra et borgerperspektiv er mere etisk end den tidligere lodtrækning.
Veje til evidens og metoder i evidenshierarkiet
Der skelnes mellem systematiske reviews (oversigtsstudier) og enkeltstående studier med et bestemt forskningsdesign. Eksperter på området foretrækker systematiske reviews, da datagrundlaget typisk er større, og det påstås, at de er af mindst samme kvalitet, som de enkeltstående undersøgelser med samme forskningsdesign. Det er derfor ledende institutioner og organisationer i dag vægter udarbejdelsen af sådanne reviews. Og det er derfor, at dataindsamling og dokumentation er blevet så populært! F.eks. sundhedsplatformen. Kritikere af denne udvikling finder, at de dominerende oversigtsundersøgelser udelukker andre studieformer, og især primærstudier af den nære praksis, hvor patienter indgår, og kritiserer, at disse oversigtsstudier ikke kan omsættes til inspiration for en bedre praksis. Udvikling i praksisfeltet er udelukket og ikke interessant i den foretagsomhed. Men i stedet anvendes deres data til at agerer som i eventyret om prinsessen med de mange valgmuligheder, og som endte med at vælge svinedrengen. Hendes eksklusion af de mange bejlere skete med hendes korte besked: ”Dur” eller ”dur ikke”! Det er vist værd at tænke lidt over!
– – – – – – – – – – – – – – – – – –
Det evidenshierarki der oftest anvendes i Danmark:
- Randomiserede, kontrollerede eksperimenter (dobbeltblindede, enkeltblindede eller ublindede)
- Kvasieeksperimenter: Kontrollerede forsøg baseret på matching
- Forløbsstudier (før- og efterundersøgelser)
- Tværsnitsundersøgelser
- Proces evaluering, aktionsforskning o.lign.
- Kvalitative casestudier og etnografiske feltstudier
- Erfaringer og eksempler på god praksis
- Ekspertvurderinger (professionelle og eksperter)
- Brugervurderinger
Som det fremgår, står den randomiserede forsøgsmodel (RTC) øverst på listen. Og det er konstant det, vi hører om og klandres for. Men hvad med de øvrige modeller? Ud fra mit perspektiv vil der være meget relevans i at drøfte mulighederne i de øvrige, særligt de metoder der er nævnt fra pkt. 4 -9.
Utilfredshed i egne lægerækker
Rigshospitalet har fritaget professor Peter Gøtzsche for tjeneste. Det er sket på baggrund af, at Peter Gøtzsche i september 2018 blev ekskluderet efter en afstemning i bestyrelsen for Cochrane International. Sundhedsministeriet ønsker, at Centeret skal leve op til de finansielle krav. Ifølge Rigshospitalet fortsætter arbejdet i det nordiske Cochrane center samt vejledning af ph.d.-studerende på KU så vidt det er muligt. Karsten Juhl Jørgensen er foreløbig indsat som fungerende leder af Centeret. Et åbent brev til sundhedsministeriet Ellen Trane Nørby, underskrevet af over 3300 personer til støtte for Peter Gøtzsche med ønske om, at hans store indsats til forskning og behandling tages i betragtning, når Centerets nye leder skal vælges, bar således ikke frugt.
Kilde:
Gøtzsche: Jeg har ikke fået en plausibel grund for fritagelse for tjeneste – Dagens Medicin
Professorer laver underskriftsindsamling til støtte for Gøtzsche (sundhedspolitisktidsskrift.dk)
Om artiklens forfatter:
Af Karin Siff Munck, DK-kinesiolog RAB, Corrective Sounds behandler. Firma: KSM-FREKVENS. www.siffmunck.dk, mail: karin@siffmunck.dk, Sygeplejerske/sundhedsplejerske og cand.cur.